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不喘的哮喘?——来认识一下吧

2021-02-03 12:02:00


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上周到一家基层医院哮喘专科门诊带教,诊断了多例只咳不喘的哮喘患儿,这些孩子通常都是“老病号”,到过多家医院反复就诊,常被诊断为感冒、支气管炎以至肺炎,反复使用抗菌药物治疗,但咳嗽依然迁延不愈。当我告知家长孩子的咳嗽是因为哮喘引起的,家长的反应几乎都是一致的:从来没有喘啊,不可能是哮喘吧?


今天跟大家谈谈一种只咳不喘的特殊类型哮喘,名为“咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)”。


目录

  1. CVA常见吗?

  2. CVA有哪些主要临床特征?

  3. CVA会发展为典型哮喘吗? 

  4. CVA如何诊断?

  5. CVA如何治疗?



01

CVA常见吗?





中国2010年第三次城区0~14岁儿童哮喘的流行病学调查结果显示, 儿童哮喘总患病率为3.02%,其中典型哮喘患病率为2.72%,CVA的患病率为0.29%,儿童哮喘人群中CVA占9.6%[1]。国外依据流行病学资料估算儿童CVA患病率为0.7%-5%[2]



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CVA是儿童慢性咳嗽的常见原因。2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究结果显示,儿童慢性咳嗽患者中CVA占42%[3]。国外研究也显示CVA是儿童慢性咳嗽的主要病因之一[4-6]


02

CVA有哪些主要临床特征?




典型哮喘的主要症状是反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷。CVA是以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘,其有别于典型哮喘的主要特征是“只咳不喘”,除了无喘息、气促外,其他的临床特征与典型哮喘相似。


CVA患者通常表现为反复迁延的咳嗽(病程大于4周以上),多以干咳为主,夜间和(或)清晨好发或加重,运动、哭闹等可诱发咳嗽发作。抗菌药物治疗无效,而抗哮喘药物治疗有效。常存在个人和(或)家族过敏性疾病史。


   椭圆 10.png   CVA患者肺功能检查通常表现为基础肺通气功能正常,支气管激发试验阳性和(或)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮(FeNO)水平可增高。


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03

CVA会发展为典型哮喘吗?




CVA被认为可能是典型哮喘的前期表现。CVA患者的随访观察研究(随访时间为数月至数年)显示,约30%-80%的CVA患者在随访过程中出现喘息症状,即发展为典型哮喘,儿童CVA患者发展为典型哮喘的可能性高于成人患者 [7-9]。病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是CVA发展为典型哮喘的危险因素[10-12]



04

CVA如何诊断?




我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[13]推荐的儿童CVA诊断依据包括:



1)咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;

(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;

(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;

(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)均值≥13%;

(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原(过敏原)检测阳性。



以上1~4项为诊断基本条件。



5

CVA如何治疗?





CVA患者同样存在气道慢性炎症、气道高反应性和气道重塑等典型哮喘的病理生理特征,其治疗原则与典型哮喘相同。尽管支气管舒张剂治疗有效是CVA的临床特征之一,但不推荐单独使用支气管舒张剂作为CVA的长期维持治疗[14]


全球哮喘防治创议(GINA)[15]和欧洲呼吸学会(ERS)[14]推荐低剂量ICS或低剂量ICS-LABA联合制剂治疗CVA。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[16]建议,旦确诊CVA,应选择哮喘控制药物(吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂,或两者联合使用)长期规范治疗。


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关于CVA患者使用哮喘控制药物治疗的疗程,目前尚无统一推荐。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[16]推荐疗程至少8周,而成人咳嗽指南《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[17]推荐疗程至少8周以上,部分患者需要长期治疗。


基于CVA同样存在典型哮喘的主要病理生理特征,相当比例的CVA儿童会发展为典型哮喘,而儿童哮喘如果不早期规范治疗,有可能导致不可逆的肺功能发育受损,因此,必须重视儿童CVA的早期诊断和规范治疗。


 椭圆 10.png  我个人建议,对于确诊CVA的儿童,使用哮喘控制药物进行长程规范治疗,至达到《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[13]推荐的停药指征(达到并维持症状控制3-6个月)才考虑停药。




—— 参 考 文 献 ——



1. 全国儿科哮喘协作组. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.

2. Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma,1991,28(2):85-90.

3. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究. 中华儿科杂志,2012,50(2):83-92.

4. Khoshoo V, Edell D, Mohnot S, et al. Associated factors in children with chronic cough. Chest,2009,136:811–5.

5. Guc BU,Asilsoy S,Durmaz C. The assessment and management of chronic cough in children according to the British Thoracic Society guidelines: descriptive, prospective, clinical trial. Clin Respir J,2014 8:330–337.

6. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, et al. A Multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest,2012,142(4):943–950.

7. Kim CK , Kim JT , Kang H ,et al. Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma. Clin Exp Allergy,2003,33(10):1409-1414.

8. Konig P. Hidden asthma in childhood. Am J Dis Child, 1981, 135:1053–5.

9. Hannaway PJ, Hopper DK. Cough variant asthma in childhood. JAMA, 1982, 247:206–8.

10. Fujimura M, Nishizawa Y, Nishitsuji M, et al. Predictors for typical asthma onset from cough variant asthma. J Asthma, 2005, 42(2):107-11.

11. Matsumoto H, Niimi A, Takemura M, et al. Prognosis of cough variant asthma: a retrospective analysis. J Asthma, 2006, 43(2):131-5.

12. Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal study. Respiration, 2005, 72(6):606-11.

13. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志,2016, 54(3):167-181.

14. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J, 2020,55(1):1901136.

15. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Available from: www.ginasthma.org.

16. 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订). 中华儿科杂志, 2014,52(3): 184-188.

17. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015). 中华结核和呼吸杂志,2016, 39(5): 323-354.




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